Специалист врач общей медицины

Оглавление:

Врач общей практики (семейный врач)

Сфера деятельности

Естественные науки, медицина

Вид деятельности

Общаться с людьми (помогать, обслуживать, консультировать)

Краткое описание

      Врач общей практики – это специалист широкого профиля, который занимается профилактикой, диагностикой и лечением наиболее распространенных заболеваний. Работает как со взрослыми, так и с детьми и обладает знаниями и навыками не только в области терапии, но и в области смежных узких специальностей, таких как офтальмология, оториноларингология, неврология, дерматология, кардиология. Семейный врач, как правило, ведет постоянное наблюдение всех членов семьи.

    В его задачи входит:

    • полное первичное обследование,
    • ежегодная диагностика,
    • проведение медицинских процедур,
    • лечение и контроль над процессом лечения.
      При необходимости уточнить диагноз или скорректировать лечение врач общей практики направляет пациента к врачам узкой специализации (например, гастроэнтерологу или кардиологу).
      Этот специалист также занимается профилактикой различных заболеваний: проводит профилактические осмотры, консультирует людей о том, как избежать развития различных заболеваний.

      Где учиться

          Направления обучения:
          Клиническая медицина (31.00.00)

        31.05.01 – Лечебное дело

      • Государственная классическая академия имени Маймонида (ГКА) Факультет социальной медицины
      • Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ) Лечебный факультет
      • Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (МГМУ) Лечебный факультет
      • Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова (МГУ) Факультет фундаментальной медицины
      • Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (РНИМУ) Лечебный факультет
      • Российский университет дружбы народов (РУДН) Медицинский факультет
        31.05.02 – Педиатрия
      • Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (МГМУ) Педиатрический факультет
      • Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (РНИМУ) Педиатрический факультет
        Обратите внимание! Для того, чтобы стать врачом общей практики, необходимо иметь высшее медицинское образование с последующей послевузовской подготовкой по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

    Где работать

        — Поликлиники
        — Медицинские центры
        — Частный врачебный кабинет

      Компании мечты:*

    • МРЦ «Здоровье для Вас»
    • Клиники «Чайка»
    • Европейский медицинский центр
    • Семейный доктор
      *Информация основана на рейтингах сайтов по поиску работы

Специалист врач общей медицины

Специализация: терапия, семейная медицина

Стоимость приема: 350.00 грн., вызов на дом от 500.00 грн.

Семейный врач – врач, который занимается профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний детей и взрослых. Семейный врач может как самостоятельно осуществлять свою деятельность, так и направлять пациента к врачам-специалистам, в соответствии с установленным диагнозом. В обязанности семейного врача входит организация проведения анализов и исследований, а при необходимости, госпитализации.

От терапевта семейного врача отличает наличие дополнительной углубленной подготовки по смежным специальностям, которая позволяет ему оказывать большой объем медицинских услуг.
В большинстве случаев посещение семейного доктора исключает необходимость визитов к узким специалистам, т. к. его профессиональная подготовка позволяет грамотно диагностировать и лечить широкий круг заболеваний. В сложных случаях семейный врач привлекает нужных специалистов для консультаций, при этом он продолжает контролировать весь процесс лечения и несет ответственность за пациента. Наблюдаясь у семейного врача, пациент получает гарантию того, что его лечащий врач имеет полное и всестороннее представление о состоянии его здоровья.

Заболевания, которые лечит семейный врач:

  • ОРВИ и различные простудные заболевания;
  • усталость в том числе хроническая;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • болезни желудочно-кишечного тракта;
  • нарушения соединительной ткани;
  • заболевания спины, суставов и позвоночника;
  • неврологические проблемы;
  • болезни обмена веществ;
  • бронхо-лёгочные заболевания;
  • заболевания почек;

Что делает семейный врач

В обязанности семейного врача входит:

  • сбор анамнеза (получение информации о заболевании пациента, изучение жалоб на самочувствие, истории болезни);
  • применение объективных методов обследования (осмотр больного, в том числе с помощью простукивания полостей (перкуссия), прослушивания легких (аускультация), прощупывания органов (пальпации));
  • определение специальных методов исследования (например, лабораторные, рентгенологические);
  • занесение информации о диагнозе и лечении пациента в его медицинскую карту;
  • определение показаний для госпитализации (например, если требуется хирургическая операция);
  • выявление факторов риска развития хронических заболеваний;
  • оформление больничного листа;
  • назначение необходимых лекарств, процедур и других лечебных мероприятий.

Как работает семейный врач

На приеме врач расспрашивает пациента по поводу жалоб на самочувствие, выясняет причины предыдущих обращений в медицинские учреждения, изучает его историю болезни (собирает анамнез), проводит осмотр. После первичной консультации врач направляет пациента на необходимые исследования (например, сделать анализ крови, мочи, снять кардиограмму, измерить давление). По результатам проведенного осмотра, после изучения анализов и исследований врач назначает лечение или, при необходимости, направляет к врачу узкой специализации (например, если выявлен сахарный диабет – к эндокринологу, при подозрении на рак – к онкологу).

Что лечит семейный врач

В первую очередь врач должен уметь поставить диагноз и провести необходимое лечение инфекционных заболеваний (грипп и ОРЗ, пищевые отравления, дизентерия, коклюш, корь, скарлатина, ветрянка, свинка и другие). Кроме того, врач должен уметь диагностировать и лечить заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной, эндокринной системы, системы кроветворения, ревматические болезни. В этих случаях семейный врач выполняет координирующую функцию (направляет пациента к соответствующему профильному специалисту) и осуществляет общий контроль хода лечения, то есть «ведет пациента».

Когда обращаться к семейному врачу

Семейный врач – это первый специалист, к которому попадает пациент в поликлинике. Семейный врач – это координатор и менеджер в одном лице: если больной не знает, какой врач ему может помочь, то нужно обращаться именно к семейному врачу.

Когда идти к семейному врачу? Если у пациента наблюдаются следующие признаки недомогания:

  • высокая температура или озноб, лихорадка;
  • сухой или мокрый кашель, хрипы, кровохаркание, боль в горле;
  • затрудненное дыхание, удушье, одышка;
  • снижение остроты зрения, потеря зрения;
  • специфические выделения из носа;
  • боль в ухе, потеря слуха, выделения из ушной раковины;
  • боли в груди, в области сердца, покалывания в конечностях;
  • боль в желудке, икота, изжога, тошнота, рвота, понос, запор, нарушение стула;
  • резкие изменения артериального давления, общая слабость;
  • бессонница, чувство тревожности, депрессия;
  • сыпь на коже, шелушение, язвочки, зуд;
  • постоянное чувство жажды, сухости во рту, быстрой утомляемости;
  • патологическое изменение пигментации участков кожи и слизистых оболочек, глаз;
  • внезапные резкие или острые боли в области поясницы;
  • или какие-либо другие симптомы, то необходимо обратиться к семейному врачу. Один или сочетание нескольких этих симптомов свидетельствуют о заболевании.

Врач общей практики – кто это?

Когда мы узнаем, что наш новый знакомый по профессии врач, мы всегда интересуемся: врач какой специальности? И когда слышим в ответ: врач общей практики, – недоумеваем, а что это за врач, а кого он лечит, что знает, что может, плохо это или хорошо. В то же время общеврачебная практика в последние 20 лет заняла в России свое место, стала распространенной практикой как минимум с использованием названия – семейная медицина. Является ли она привнесенной в нашу медицинскую культуру? Откуда взялись ее истоки? На эти вопросы отвечает история медицины, в которой практика семейного врача уходит своими корнями в глубокую и не очень древность.

По сути, родоначальники современной медицины, как и настоящие русские врачи-исследователи, заложившие основы русской медицинской науки и практики – С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов, являли собой прообраз врача общей практики. Это врач, который принимает пациента полностью, а не по частям, способный оценить степень вовлечения каждого органа и части организма человека и выделить ведущую проблему или проблемы. Актуальность такого подхода к лечебному процессу объясняет широкое распространение и высокую востребованность общеврачебной практики во всем мире. Однако общеврачебная практика, широко распространенная в дореволюционной России в виде института земского врача, имевшая продолжение в первые десятилетия СССР, к 1970-м годам была утрачена. И если еще в 1950 году любой выпускник мединститута мог работать и терапевтом, и хирургом и провести обследование ЛОР органов и глаз, в дальнейшем победила концепция специализации, которая, с одной стороны, повысила качество помощи в отдельных областях, но способствовала, с другой стороны, утрате видения врачом пациента в целом, породила «специалистов по мизинцу на левой ноге».

За последний век медицина наполнилась колоссальным объемом информации и пополняется ежедневно. «Не может один врач все знать одинаково хорошо», – скажете вы. Совершенно точно подмечено. Но у врача сейчас большое количество источников информации, которые не заменяют знания и опыт, но дают возможность быть в высшей степени информированным специалистом. В то же время без хорошей базовой профессиональной подготовки и опыта ежедневной врачебной практики невозможно разобраться в потоке информации о новых лекарственных препаратах и методах лечения. Кроме того, коммуникация между специалистами, коллегами различных специальностей, совместное ведение пациента подчас с разнообразной и сложной патологией – основа каждодневной деятельности врача общей практики. Такой врач не работает, как диспетчер, и не «отсылает» своего пациента к другому узкому специалисту, а несет за него всю полноту ответственности. Такой врач настоятельно рекомендует вернуться к нему после консультации узкого специалиста или сообщить о результатах обследований, так как этого требует лечебный процесс. Такой врач не боится признаться в том, что он сомневается в поставленном им диагнозе, что хочет получить больше информации, дополнительную консультацию. В условиях быстрого развития медицинской науки это качество врача дает преимущество пациенту.

В виду того, что традиция общеврачебной практики в России была прервана и возобновлена только в 1990-х годах, сословие врачей общей практики очень неоднородно по происхождению и владению практическими навыками. Многие врачи приобрели эту специальность, пройдя переобучение из терапевтов, хирургов, педиатров, гинекологов. И это накладывает отпечаток на их повседневную работу. Однако с каждым годом растет число врачей, прошедших ординатуру на кафедрах семейной медицины/общеврачебной практики, что дает оптимальный баланс знаний и навыков. Но на практике пока можно увидеть, что есть врачи, которые готовы и способны заниматься пациентами всех возрастов, начиная с пеленок и до светлой старости. Есть врачи общей практики, которые параллельно с основной деятельностью более глубоко специализируются в какой-либо отрасли (например, в хирургии или педиатрии, или отдельных направлениях внутренних болезней – гастроэнтерологии, кардиологии и т.п.). Уровень квалификации врача безусловно зависит от опыта работы. Многие врачи общей практики легко и высокопрофессионально справляются с большинством проблем их пациентов, как то: острый средний вирусный отит, проявления застойной сердечной недостаточности, хронический гастрит или гнойное воспаление пальца – панариций. Все эти и многие другие состояния не требуют узкоспециализированного подхода, их может успешно решать один и тот же человек – ваш лечащий врач. И он же определит показания к консультации узкопрофильных коллег: если диагноз неясен, заболевание принимает нестандартное течение или выявляется проблема, требующая узкоспециализированной высокотехнологичной помощи.

Таким образом, врач общей практики – ваш лечащий врач, который лечит и профилактирует болезни у всех членов семьи: родителей, их детей, пожилых членов семьи, консультирует в период беременности и грудного вскармливания. Такой врач неизбежно знает ваши личные особенности, переносимость препаратов, наследственный анамнез. Окажет помощь при большинстве самых частых медицинских ситуаций и оптимально определит время, когда стоит обратиться к узкопрофильному специалисту.

По принципу врача общей практики к концу года должны работать 40% специалистов первичной медпомощи

Врач общей практики (ВОП) в Беларуси становится все более востребованным. В идеале это высококвалифицированный специалист, который обладает широким кругом познаний в медицине. Он самостоятельно оказывает терапевтическую помощь взрослым и детям при наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов, а также первую врачебную помощь при различных заболеваниях и неотложных состояниях.

По принципу общей врачебной практики в системе оказания первичной медпомощи сегодня работают 25% специалистов — не только на селе, но и в городе. К 2020 году доля таких специалистов должна составить 100%. Какими компетенциями должен обладать врач общей практики, какие учебные заведения сегодня готовят таких специалистов, и, наконец, заменит ли ВОП педиатров? На эти вопросы в беседе с корреспондентом БЕЛТА ответили главный внештатный специалист Минздрава по общей врачебной практике Людмила Богуш и лучший врач 2016 года Беларуси в соответствующей номинации, профессор кафедры общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования Наталья Силивончик.

Доктор широкого профиля

Специальность врача общей практики в Беларуси существует с 1992 года. Однако новый импульс это направление получило именно в последние годы. Согласно госпрограмме «Здоровье народа и демографическая безопасность в Республике Беларусь» доля врачей, работающих по принципу ВОП, к 2020-му должна составить 100%. Программой социально-экономического развития Беларуси на 2016-2020 гг. заложен поэтапный переход на общеврачебную практику. Так, к концу 2017 года ВОП должны работать 40% специалистов системы оказания первичной медпомощи, к концу 2018-го — 55%, 2019-го — 75%, 2020-го — 100%.

Задача, стоящая перед врачом общей практики, серьезна и очень ответственна. Он должен самостоятельно решать большинство проблем, касающихся здоровья пациента. Это врач-универсал, обладающий уникальными знаниями, навыками и умениями, которые позволяют ему, используя современные, но простые технологии, предоставлять комплексную и непрерывную медпомощь всем членам семьи, независимо от пола, возраста и типа проблем. Причем она не ограничивается исключительно лечением, а включает и профилактику, и реабилитацию, и паллиативную помощь. Врач общей практики, можно сказать, выступает координатором всего лечебно-диагностического процесса пациента.

Квалифицированный ВОП благодаря профилактической направленности своей работы помогает в первую очередь сохранить здоровье человеку. Этому способствуют его познания в психологии, коммуникативные навыки, постоянный контакт с пациентом и его семьей, владение навыками мотивационного консультирования.

В отличие от участкового терапевта ВОП обладает более широкой компетенцией при оказании лечебной и профилактической помощи населению. Табель оснащения кабинета врача общей практики позволяет специалисту, помимо терапевтических заболеваний, самостоятельно ориентироваться в ЛОР-патологии, неврологических заболеваниях, офтальмологии, амбулаторной хирургии. В общем, доктор должен быть мастером на все руки — и клеща извлечь, и рану обработать, и удалить серную пробку.

Большая разница

Если проанализировать курс лекций по специальности «Общая врачебная практика», становится понятно, что этот специалист должен обладать действительно универсальным образованием и несравненно более широким кругозором. ВОП самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, а при необходимости организует дообследование и осуществляет дальнейшее наблюдение при значительном перечне заболеваний. Это болезни систем кровообращения, органов дыхания, пищеварения, кроветворения, мочевой, эндокринной систем, суставов и соединительной ткани. Специалист должен уметь диагностировать и оказывать помощь при глазных заболеваниях, болезнях уха, горла, носа, кожных и венерических, психических, инфекционных болезнях, заболеваниях женских половых органов и молочной железы и др. Этот перечень действительно впечатляет.

Более того, ВОП заботится и о репродуктивном здоровье детей, подростков, людей детородного возраста. Важно понимать, что это достаточно широкий круг вопросов, который включает консультирование семьи по поводу лучшего времени зачатия, ведения физиологической беременности. Это и работа с подростками по профилактике инфекций, передающихся половым путем, и диагностика и лечение разнообразных заболеваний, влияющих на репродуктивную систему. Именно в такой многопрофильности и комплексности оказания медпомощи заключается преимущество врача общей практики перед участковым терапевтом.

Чтобы лучше понять разницу в ведении пациента двумя этими специалистами, приведем типичный пример. Допустим, на прием пришел мужчина, который жалуется на головные боли, звон в ушах, шаткость походки, ухудшение слуха и памяти. Терапевт в этом случае отправит пациента к неврологу. Врач общей практики проведет первоначальное неврологическое исследование в рамках своей компетенции, а при необходимости (в сложных случаях) обратится за консультацией к узкому специалисту. Доктор широкого профиля этим навыкам обучен, для таких манипуляций у него в кабинете есть соответствующие инструменты.

По словам Натальи Силивончик, важно понимать, что приведенная ситуация — довольно обобщенная. И в каждом конкретном случае есть множество нюансов.

Особенно ценится в медпрактике умение за частными симптомами заметить у пациента более глубокую проблему. Например, к врачу общей практики обращается мужчина 45 лет. Результаты биохимического анализа крови свидетельствуют, что у него есть некоторые отклонения, в частности, несколько повышен уровень трансаминаз. Доктор в процессе общения выясняет, что мужчина в течение жизни много работал, добивался карьерных высот, не особо придерживался здорового образа жизни. Сейчас у него избыточная масса тела, особенно в области передней брюшной стенки. Время от времени повышается давление, хотя пока на это пациент не обращает внимания. Также выясняется, что близкие родственники мужчины имеют сахарный диабет, а у него самого глюкоза в крови на пограничных значениях…

В этом случае задача врача общей практики не только назначить исследование, уточняющее причину повышения уровня трансаминаз. Очевидно, что у пациента имеются симптомы серьезной проблемы, которая может быть причиной выявленного отклонения «печеночных» лабораторных тестов. Избыточная масса тела может спровоцировать артериальную гипертензию, высок риск развития сахарного диабета. Прежде всего нужна коррекция факторов риска. Поскольку человеку еще 45 лет, есть возможность значительно улучшить ситуацию, вовремя дав нужные советы.

Общая врачебная практика вместе с педиатрами

В случае с переобучением терапевтов на врачей общей практики плюсы очевидны. Но что будет с педиатрами? Можно прогнозировать, что их также в перспективе заменят специалисты общего профиля. Однако пока, по словам Людмилы Богуш, глобальных революций в этом плане не будет, «никто сейчас не планирует переформатировать работу городских детских поликлиник».

Главный внештатный специалист заверила: общеврачебная практика ни в коем случае не отрицает педиатров как специалистов. «Мы рассматриваем педиатрическую службу как своих консультантов. Если ВОП не сможет справиться на своем уровне, он попросит консультацию у квалифицированного педиатра», — говорит Людмила Богуш. По ее словам, из педиатров получаются замечательные врачи общей практики, обладающие большим преимуществом перед терапевтами: они имеют навыки работы с детьми.

Общемировая тенденция оказания первичной медпомощи такова: врач общей практики оказывает помощь в контексте семьи. Однако допускаются различные варианты организации работы ВОП в зависимости от характеристики обслуживаемого населения. «У нас в условиях города появится такой специалист широкого профиля, который будет обслуживать только взрослое население. Важно понимать, что все специалисты общеврачебной практики обучаются по единой программе, поэтому при необходимости «взрослый» врач общей практики сможет оказывать помощь и детям», — отметила Людмила Богуш. Для специалиста, оказывающего медпомощь только взрослому населению, нормативы и объем ее оказания будут несколько иными. По действующим документам Минздрава, должность врача общей практики устанавливается из расчета 1 на 1,3 тыс. взрослого и детского населения. Для «взрослого» специалиста этот норматив будет повышен до 1,5 тыс.

Более широкие возможности обучения

С 2017 года врачей общей практики как на додипломном, так и последипломном уровне образования готовят все высшие медучреждения образования страны: Витебский, Гродненский, Гомельский медуниверситеты и Белорусский государственный медуниверситет.

Ведущим учреждением образования по подготовке врачей общей практики является БелМАПО, здесь она ведется на протяжении почти 20 лет. Впервые курс общей практики был организован в 1998-м. В следующем году появилась кафедра общей врачебной практики. Руководители академии, организатор и первый заведующий кафедрой Елена Воронко, первые преподаватели Елена Остапенко, Лилия Соловьева, Зинаида Чуйко, Людмила Мрочек, Валентин Русович стали разработчиками теоретических основ специальности. За весь период было подготовлено более 1 тыс. врачей общей практики. На апрель текущего года в системе работают 865 специалистов (без учета заведующих врачебными амбулаториями).

Переподготовка по специальности «Общая врачебная практика» занимает четыре месяца занятий в очной форме для дипломированных врачей. Слушатели курса отрабатывают практические навыки, необходимые для работы врачом общей практики, учатся работать с пациентом в целом, а не с отдельными органами и системами человеческого организма. Девиз общей практики — «Болезни приходят и уходят, а пациент остается».

Наиболее оптимальная форма подготовки по специальности — обучение в клинической ординатуре. Продолжительность очной формы — два года, заочной — три. Всего в Беларуси клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» закончили 59 врачей. В 2017 году были значительно увеличены контрольные цифры приема за счет средств республиканского бюджета, в том числе в БелМАПО.

«Курс переподготовки могут пройти специалисты, имеющие базовое медицинское образование и трехлетнюю отработку после окончания вуза — год интернатуры и два года практической работы. Берем всех, у кого в дипломе специальность «лечебное дело», «педиатрия», — рассказала Людмила Богуш.

О доверии и экономии

Несколько лет назад в стране провели анализ организации первичной медпомощи по принципу ВОП. Были выбраны два региона в сельской местности. Один из них обслуживался врачом общей практики, второй — участковым терапевтом. Результаты показали явный экономический эффект первой модели: удалось сэкономить более $25 тыс. при обслуживании 1 тыс. пациентов. Наполовину уменьшилось количество вызовов скорой помощи в регионе обслуживания врача общей практики, в 3,25 раза сократилась потребность в консультациях узкими специалистами, показатель госпитализации снизился в среднем на 47%.

Кроме того, анкетирование, которое было проведено среди пациентов врачей общей практики, показало высокую степень доверия к такому специалисту.

О ближайших перспективах

Сейчас в первую очередь речь идет о расширении функциональных обязанностей терапевтов. Прежде всего в условиях города, поскольку первичная медпомощь сельскому населению уже сейчас на 100% оказывается врачами общей практики. По сути, терапевтам возвратят возможность полноценной работы в плане диагностики и лечения пациентов. Ведь порой, согласитесь, терапевт выступает диспетчером, распределяя пациентов по узким специалистам.

Совершенствуются организационные и методологические подходы работы в специальности. В частности, одна из задач международного проекта «БЕЛМЕД» (реализуется при поддержке Евросоюза) посвящена модернизации первичного звена системы здравоохранения. По результатам будут разработаны новые документы, которые позволят более правильно и грамотно интегрировать врача общей практики в систему первичной медпомощи страны, усовершенствовать его работу на современном этапе.

Что касается частной общеврачебной практики, такая форма работы существует во многих странах. Однако в Беларуси данная инициатива пока массово не возникала. В то же время кафедра общей врачебной практики БелМАПО готова подготовить специалистов, если будет такая потребность. Ведь не секрет, что удачным маркетинговым ходом для частного медцентра является формулировка «семейный», несмотря на то, что настоящие семейные врачи в нем не работают.

По словам Натальи Силивончик, во всем мире врач общей практики — это уважаемый специалист, труд которого ценится очень высоко. В Беларуси ВОП пользуется большим уважением у населения и является одним из самых высокооплачиваемых специалистов в системе первичной медпомощи.

Сегодня модель организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП уже доказала свою состоятельность в республике. Очевидно, что альтернативы общей врачебной практике сегодня нет.

Газета «Новости медицины и фармации» 15 (378) 2011

Вернуться к номеру

Врач общей практики в структуре здравоохранения Австралии*

Авторы: И.И. Никберг, д.м.н., профессор, член-корреспондент Российской академии естествознания, Сидней, Австралия

Здравоохранение Австралии представляет собой довольно сложную структуру, сочетающую различные формы непосредственной и вспомогательной социальной и медицинской помощи населению. Одно из центральных мест в этой структуре принадлежит семейным врачам. Их чаще именуют врачами общей практики (ВОП, GP), что более адекватно отражает особенности, содержание и характер их профессиональной деятельности. Тем не менее оба эти термина имеют параллельное хождение. Специальность «семейная практика» официально введена в 1969 г., когда она была утверждена Советом по медицинскому образованию Американской медицинской ассоциации и Американским бюро по медицинским специальностям. Для формального обретения статуса ВОП в Австралии претендент должен иметь высшее медицинское образование (диплом бакалавра или магистра), полученное в одном из аккредитованных университетов Австралии или в университетах Англии, США, Новой Зеландии, ЮАР и еще нескольких стран. Дипломы, выданные высшими медицинскими учебными заведениями стран бывшего СССР, как и ряда других стран, требуют верификации, процедура которой достаточно сложна, обременительна и длительна. Успешно преодолеть эту процедуру (иногда неоправданно усложненную) и трудоустроиться в качестве врачей с правом на самостоятельную лечебную практику удается лишь примерно 20 % претендентов из числа наших бывших соотечественников. Другие не без психологической травмы, но с большим или меньшим социально-бытовым успехом адаптируются к трудовой жизни в Австралии вообще вне медицинской сферы либо после дополнительного обучения и получения соответствующих местных сертификатов или дипломов (иногда даже магистерского уровня) становятся специалистами в административных структурах системы охраны здоровья, в диагностических лабораториях, научных учреждениях, учреждениях санитарного просвещения, медико-санитарной статистики, социальной опеки, медицинского страхования и т.п.

Общее количество ВОП в Австралии превышает 25 тысяч человек, в среднем 9 врачей на 100 000 населения. Большинство зарегистрированы в общегосударственном «Профессиональном регистре». На одного врача приходится от 600–800 (в крупных городах) до 2500–4000 (в сельских и отдаленных местностях) человек. Местности, в которых на одного врача приходится более 1400 пациентов, входят в категорию «районов недостаточной обеспеченности врачами». В таких местностях к практической работе в качестве ВОП могут допускаться и врачи, не получившие полной аккредитации. Принято деление всех ВОП на 2 группы — профессионально зарегистрированных (70 %), примерно 15 000 из которых объединены в важном институте австралийской медицины — Королевском австралийском колледже семейных врачей, и по разным причинам не имеющих такой регистрации (30 %). Хотя обе группы врачей обладают примерно равной квалификацией и оказывают одинаковый объем медицинской помощи и услуг, государство рассматривает зарегистрированного врача как специалиста более высокой квалификации. Одним из следствий такого различия является меньший уровень оплаты врачей второй группы (работающих в городах) по линии государственного медицинского страхования (на 30 % ниже, чем у врачей первой группы). Зарегистрированные врачи обязаны периодически проходить различные формы последипломного обучения с целью повышения своих профессиональных знаний и умений. Традиционно количество ВОП — мужчин превышает количество женщин, хотя постепенно эта разница сглаживается.

Постоянство посещений одного и того же ВОП зависит от многих факторов: доверия к профессиональным и человеческим достоинствам данного врача, стабильности места жительства, места и времени приема пациентов врачом, удобства транспортной связи, индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента, наличия в зоне обслуживания других ВОП, длительности ожидания приема и др. Есть немало примеров весьма длительного «сохранения верности» своему ВОП, которая исчисляется более чем 15–20 годами. В сельской местности, реже — в городах есть немало семей, в которых 3, а то и 4 поколения многие годы наблюдаются одним врачом. Но в среднем считается, что пациент посещает одного и того же врача в течение 8–10 лет. Количество посещений ВОП отдельными пациентами колеблется в весьма широких пределах: от 1–2 до 25–30 и более в течение года.

По данным за 2009 финансовый год, австралийские ВОП провели около 105 тысяч консультативных приемов пациентов (в среднем на каждого австралийца приходилось 5–7 посещений, хотя этот показатель колеблется в широких пределах). В пожилом возрасте и при наличии хронических заболеваний он возрастает до 12–15 посещений и более. В крупных городах «семейный врач» в полном понимании этого термина распространен значительно меньше, большинство пациентов чаще обращаются к 2–3 различным врачам, к чему последние относятся без особого энтузиазма, но терпимо.

По уровню заработной платы ВОП относятся к категории высокооплачиваемых, многие зарабатывают по 150 и более тысяч австралийских долларов в год. Надо, впрочем, учесть, что немалая часть этой заработной платы затрачивается на оплату аренды помещений, услуг персонала, приобретение медицинской и канцелярской техники и оборудования, страхование и ряд других статей расхода средств.

Большинство ВОП не проявляют особого стремления к участию в научной работе. Возможно, это связано и с тем, что в Австралии наличие или отсутствие ученой степени не влияет на уровень заработной платы практического врача. Однако участие в научной работе позволяет врачам получать добавочные очки в довольно сложной системе повышения квалификации. Существующая программа прогрессивной оплаты труда наряду с некоторыми другими формами поощрения активности ВОП предусматривает, в частности, дополнительное вознаграждение за использование в работе современных компьютерных технологий. Вообще, следует отметить высокий уровень компьютеризации врачебной деятельности в Австралии. Практически вся медицинская анамнестическая информация о наблюдаемом больном (включая сделанные лекарственные и другие назначения, результаты лабораторных и других исследований, заключения специалистов и др.) сохраняется в памяти компьютера, которым большинство ВОП активно пользуются, при посещении врача больным. Для обновления знаний и повышения престижности и авторитета ВОП ежегодно проводится Неделя семейного врача.

Организационные и некоторые другие аспекты работы ВОП освещаются в созданных Колледжем семейных врачей совместно с Австралийской медицинской ассоциацией «Стандартах для кабинетов семейных врачей». В какой-то мере применительно к этим стандартам выбираются и оснащаются помещения для таких кабинетов. Разумеется, они отражают индивидуальные возможности и потребности врача. Но в большинстве случаев их планировка более или менее типична. Минимальное количество комнат во врачебном кабинете («клинике») — 3 (приемная, собственно кабинет врача, вспомогательное помещение). Не редкость, однако, кабинеты, в которых насчитывается 5–6 и даже больше комнат. Наиболее распространенной является планировочная структура клиники, включающая в себя следующие помещения и их оборудование:

1. Приемная-ожидальня (она же — регистрационная). В ней установлены 8–10 стульев (кресел) для пациентов, огороженное стойкой рабочее место секретаря-регистратора, шкафы для хранения досье больных и архивной документации, стенды и столики для бесплатной популярной литературы и другой информации для больных, столики для газет и журналов. На столе секретаря — телефон-факс, компьютер с принтером (в последнее время — чаще с многофункциональным принтером-ксероксом), соединенный с компьютером в кабинете врача, аппарат внутренней связи с ним, набор общеупотребительных канцелярских принадлежностей, устройство для снятия отпечатков с индивидуальных карточек медицинского страхования. На стенах приемной (реже — в кабинете самого врача) экспонируются дипломы и сертификаты, подтверждающие его основную и вспомогательные врачебные квалификации, членство в медицинских обществах, повышение квалификации в специализированных медицинских учреждениях, наличие ученых степеней и званий и т.п. Обычно на стенах приемной, кроме часов, развешано несколько художественных картин или крупноформатных фотографий. Неподалеку от кресел для ожидания — бачок с питьевой водой и индивидуальные одноразовые стаканчики для питья, бачок для мусора, в помещении стоят цветы. Если врач принимает и взрослых, и детей, то в приемной обычно имеются детские игрушки и книжки. Иногда в приемной устанавливают настенный телевизор (в приемных-ожидальнях госпиталей, крупных медицинских центров и т.п. наличие таких телевизоров является привычным атрибутом их интерьера).

2. Кабинет врача. Обычно это комната площадью 14–16 м2 (часто без естественного освещения). Помимо письменного стола, в ней находятся зашторенная кушетка, шкафчик для хранения лекарств и медицинских приборов, негатоскоп для просмотра рентгеновских и УЗИ-снимков, книжный шкафчик (полки). При отсутствии смежного кабинета — процедурной имеются также столик с оборудованием для отоларингологического обследования, стенд для проверки остроты зрения, электрокардиограф, столик с ящиками для лекарств и вспомогательной медицинской техники, весы-ростометр и др. На столе или рядом с ним — компьютер с принтером и ксероксом, телефон-факс, прибор для измерения давления крови. На стенах экспонируются плакаты для больных, популярно поясняющие строение анатомо-функциональных систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и др.) и отдельных внутренних органов. В основном или вспомогательном кабинете врача имеется холодильник для хранения в нем вакцин и некоторых лекарств. Отдельные, даже весьма опытные, врачи при выписке рецептов, да и в других случаях, не стесняясь больных, пользуются энциклопедической и справочной (прежде всего рецептурной) медицинской литературой. Иногда они даже зачитывают пациентам соответствующие выдержки.

3. Процедурная. Обычно она располагается в помещении, смежном с основным кабинетом врача и с входом непосредственно из него. Помимо такой процедурной-манипуляционной (или при ее отсутствии), некоторые врачи имеют и второй (вспомогательный) кабинет. Он может использоваться для различных целей. Некоторые врачи для экономии времени, закончив прием предшествовавшего больного и не ожидая, пока он оденется, приглашают во второй кабинет следующего пациента. Часто в этом кабинете ожидают врача родители с маленькими детьми (иногда интерьер и оборудование такого кабинета изначально «профилизируют» для педиатрического приема). При необходимости в этом кабинете может временно находиться больной после какой-либо процедуры или ожидающий приезда скорой помощи. За редкими исключениями основной и вспомогательный кабинеты врача и приемная-ожидальня оборудованы кондиционирующими устройствами, что в климатических условиях Австралии является совершенно необходимым.

Большинство ВОП предпочитают прием больных по предварительной телефонной записи на определенное время. Такой способ удобен и больному, т.к. при нем не приходится долго ожидать, если и возникает непредвиденная задержка, она обычно не превышает 15–20 минут. Своеобразной модификацией этого способа является малораспространенная, но встречающаяся форма посещения, при которой пациент приходит к врачу без предварительной записи, отрывает талончик, на котором обозначен его порядковый номер. На экране специального стенда на стене высвечивается номер посетителя, который в настоящее время находится на приеме у врача. Исходя из того, что на каждого пациента в среднем врач затрачивает 12–15 минут, можно ориентировочно рассчитать, сколько времени остается до своего приема, и использовать это время по своему усмотрению, не «высиживая» в приемной. Хотя пациент не ущемлен в праве вольного выбора любого врача, некоторые больные посещают доктора, принимающего больных в порядке живой очереди. При этой системе попасть к врачу нередко удается лишь через 1,5–2,0 часа и более. Несмотря на очевидные неудобства такой схемы, есть немало больных (особенно пожилого возраста), которые пренебрегают ими. В какой-то мере это обусловлено привычкой к данному врачу (чаще всего — бывшему соотечественнику, для контакта с которым на родном языке плохо владеющим английским не требуется переводчик), территориальной близостью жилья к кабинету врача, возможностью пообщаться со знакомыми и др.

Особенностью работы врачей, владеющих иностранными языками (греческим, итальянским, русским, польским, арабскими и др.), является наличие солидной прослойки (нередко более 50–60 %) постоянных пациентов (в основном пожилого возраста), для которых английский язык не является родным. В крупных городах существуют даже медицинские центры, ориентированные на обслуживание таких пациентов. Например, в районе Сент-Килда (г. Мельбурн), в котором проживает много выходцев из Украины, России и других стран бывшего СССР, есть Русский медицинский центр. Кроме врачей общей практики, в нем принимают специалисты по общей и косметической хирургии, гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, лечебному массажу, китайской медицине и др.

Известно, что в Австралии довольно лояльно относятся к распространенности нетрадиционных сексуальных ориентаций, в т.ч. и среди медицинских работников (существует, например, Асоциация медиков-лесбиянок Австралии). Активистками лесбийского движения были врачи, довольно известные в медицинском мире и среди населения. В некоторых штатах (например, в Виктории) при министерствах здравоохранения существуют специальные структурные подразделения по проблемам здоровья лесбиянок и гомосексуалистов. В одном из центральных районов Сиднея (известно, что он является одним из мировых лидеров по количеству гомосексуалистов и лесбиянок) функционирует большой медицинский центр, пациентами которого являются женщины и мужчины нетрадиционной сексуальной ориентации. Подобные центры есть и в других крупных городах. Нередко в таких центрах работают и врачи соответствующей ориентации.

Типовой график работы ВОП в городе выглядит примерно так. Начало приема пациентов — между 7 и 9 часами утра, 2–3-часовой перерыв — с 12–13 часов, после перерыва продолжение приема — еще 2,5–3,0 часа. Однако если в приемной еще ожидают пациенты, врач обычно задерживается и, как правило, принимает всех. На визитных карточках врача и на наружной входной двери указан телефон, по которому пациент может обратиться за неотложной консультацией в другое время.

Перерыв используется не только для кратковременного отдыха и приема пищи. В отдельных случаях врач использует это время для посещения на дому больных, к которым приезжает на собственной машине. Большинство врачей работают 6 дней в неделю, некоторые из этих дней — только в первой или второй половине дня. Если врач — человек верующий и придерживается требований своей религии, график его работы может учитывать эти требования. Например, есть врачи, не работающие по субботам, но в отличие от других принимающие больных в воскресенье.

При необходимости ургентного обслуживания больного вне врачебного кабинета ВОП (что особенно часто имеет место в практике работы сельского ВОП) располагает специальным докторским саквояжем (Doctors Bag) с набором лекарственных средств, которые могут понадобиться для применения в неотложных случаях. В этот набор входит более 30 препаратов (в основном в инъекционной форме), в том числе, например, адреналин, атропин, гидрокортизон, глюкагон, морфин, противостолбнячная и другие вакцины, обезболивающие и ряд других). Из медтехники — прибор для измерения давления крови, глюкометр, шприцы, офтальмоскоп, термометр, фонарик для проверки зрачковых рефлексов, тест-полоски для экспресс-анализа мочи, пробирки для забора пробы крови на анализ, перчатки, перевязочные средства и др., а также рецептурные и другие медицинские бланки. Некоторые врачи при выездном посещении больного используют портативный компьютер (ноутбук) с принтером.

Большая часть ВОП являются частнопрактикующими, самостоятельно организующими все условия для своей работы и владеющими собственным кабинетом («клиникой») для приема больных. В последние годы получает все большее распространение работа ВОП в частных медицинских центрах. Количество работающих врачей в таких центрах колеблется от 2–3 до 6–8 и более. Преимуществами крупных центров являются экономия средств на аренду помещений и содержание вспомогательного персонала, больший диапазон дорогостоящего оборудования, возможность включения в штат не только врачей общей практики, но и специалистов (педиатра, гинеколога, офтальмолога и др.), возможность размещения непосредственно в крупных центрах разных клинико-диагностических лабораторий и кабинетов. Для освобождения медицинского персонала от хозяйственных дел, забот о ремонте медицинского и офисного оборудования, организационной работы с вспомогательным и обслуживающим персоналом (регистраторы, медсестры, лаборанты и др.) и т.п. в большинстве крупных центров существует должность (или несколько должностей) администратора-менеджера.

Основной контингент пациентов ВОП составляют страдающие различными заболеваниями внутренних органов. К таким заболеваниям относятся сердечно-сосудистые, бронхолегочные, желудочно-кишечные, эндокринные (диабет), боли в суставах, хронические мускуло-скелетные заболевания спины, бронхиальная астма (широко распространена в Австралии). Нередко поводом для обращения к ВОП являются сопутствующие или самостоятельные депрессивные состояния, бессонница (в основном в пожилом возрасте). В связи с распространенностью гипертонической болезни определение артериального давления обычно проводится при посещении пациента по любому поводу. В амбулаторных отделениях госпиталей, иногда у некоторых ВОП используются и носимые портативные мониторы, позволяющие измерять и записывать давление каждые 30–60 минут на протяжении суток. Каждый ВОП располагает электрокардиографом, может читать электрокардиограмму. При наличии выраженного хронического сердечно-сосудистого заболевания для наблюдения за страдающим им больным привлекаются специалисты-кардиологи, в специализированных кабинетах проводятся более сложные клинико-диагнос­тические исследования.

По желанию больного сам врач может взять у него кровь для последующего лабораторного исследования (для этого имеются необходимые приспособления, реактивы, посуда и тара). За отобранными пробами приезжает сотрудник лаборатории.

Сфера первичных профессиональных услуг, оказываемых ВОП, очень обширна и охватывает (особенно в сельской местности) практически все основные виды патологии, включая, помимо заболеваний общетерапевтического и педиатрического профиля, ЛОР-заболевания, акушерство и гинекологию, амбулаторную хирургию, дерматологию, неврологию и другие отрасли. В частности, в поле внимания австралийских врачей находится контроль за регулярным посещением его пациентками врача-гинеколога и проведением не реже одного раза в 2 года бесплатного рентгенографического исследования груди (маммограммы).

Учитывая, что медицинское наблюдение за пациентами-женщинами занимает значительное место в работе ГП (особенно в сельской местности), многие из таких врачей проходят дополнительное полугодовое обучение по акушерству и гинекологии с получением соответствующего сертификата. Имея достаточно высокую подготовку, ВОП нередко проявляют склонность к самостоятельным амбулаторным хирургическим манипуляциям. Даже в крупных городах, при наличии профильных специалистов, ВОП нередко сами выполняют небольшие амбулаторные операции под местной анестезией.

Для врача сельской (отдаленной) местности весьма существенна возможность вызова для консультации (например, акушера-гинеколога) или перевозки пациента в госпиталь своеобразного аналога нашей «санитарной авиации» — так называемой «Службы летающих докторов» (RFDS).

Тактика лечения различных заболеваний — тема для отдельного разговора. Отметим лишь, что хотя преобладающее количество ВОП, безусловно, отдают предпочтение традиционным и современным научно обоснованным методам лечения (правда, у медиков, получивших врачебное образование в странах бывшего СССР, вызывает удивление чрезмерное и не всегда, с их точки зрения, оправданное применение антибиотиков), отношение к альтернативным методам лечения толерантное. В Австралии довольно широко распространены такие методы лечения, как акупунктура, гомеопатия, траволечение, мануальная терапия и др. Предполагается, что к альтернативным услугам таких специалистов периодически прибегают почти 50 % жителей страны.

Активность ВОП в плане привлечения консультантов-специалистов различна, но в среднем к таким специалистам направляются 7–8 % от общего количества пациентов. По действующим в Австралии правилам, наличие направления ВОП является обязательным условием приема больного консультантом-специалистом. Направление действительно в течение одного года, но при соответствующих показаниях (например, при сахарном диабете) может быть выдано и на более длительный срок. Специалист-консультант регулярно информирует в письменной форме ВОП о результатах своего наблюдения и лечения направленного больного.

Специалист-консультант может быть частнопрактикующим (в таком случае больной полностью или частично оплачивает его услуги за свой счет). Подобные услуги могут быть покрыты государственным медицинским страхованием. Но в этом случае больного направляют в амбулаторное отделение государственного госпиталя, где обычно ему приходится длительное время (2–3 месяца, иногда и больше) ожидать приема. К тому же при этом больной не имеет права выбора специалиста и нередко прием проводит сравнительно молодой врач.

В сельской местности семейный врач доступен для нуждающегося в его помощи практически в любое время суток, он может быть приглашен также на дом к больному. Иное положение в крупных городах. Наши бывшие со­отечественники, привыкшие к безотказной практике вызова поликлинического врача на дом, в Австралии встретились с довольно сложной ситуацией, когда (за весьма редкими исключениями и притом за дополнительную оплату) врачи не посещают больного на дому даже при наличии к тому медицинских показаний. То, что врачи позволяют при острой необходимости обращаться к ним с вопросами по телефону, положения не меняет, особенно в случаях, когда нет оснований для вызова скорой помощи и доставки в госпиталь. При наличии медицинских центров или нескольких объединившихся с этой целью врачей попыткой решения этой проблемы является дежурство в ночное время одного из врачей (из штата центра или специально приглашенного), но пока такое мероприятие полноценным решением проблемы оказания медицинской помощи на дому не является и вопрос продолжает сохранять свою актуальность. Увеличивается количество ВОП, заключающих договоры с отдельными врачами, которые могут навестить больного в вечернее и ночное время. Их визиты оплачиваются системой государственного медицинского страхования.

До 70–80 % приемов больных сопровождаются выпиской рецептов (при хронических заболеваниях — нередко по 4–5 и более рецептов). Следует отметить, что по меньшей мере половина рецептов выписывается с помощью компьютера. При необходимости выписки рецепта на лекарство, льготная оплата дозировки или вида которого не предусмотрена Системой фармацевтических услуг, ВОП может бесплатно позвонить дежурному сотруднику министерства здравоохранения и оперативно получить соответствующее разрешение или разъяснение.

Принимая пациента, большинство ВОП проводят и разъяснительную работу профилактического плана. Такая работа поощряется и облегчается регулярно обновляемым и издаваемым Колледжем семейных врачей «Руководством по профилактике в семейной медицине».

Продолжительность приема больного ВОП колеблется в широких пределах — от 5–10 (обновление регулярно выписываемых рецептов при отсутствии жалоб больного) до 30–40 минут, в среднем составляя 13–15 минут. В течение 8–10-часового рабочего дня в нормальном режиме ВОП может принять 30–35 пациентов. Есть, однако, немало врачей, умудряющихся принять по 45–50 и более пациентов. Не секрет, что подобный режим приема во многом обусловлен деловыми интересами врача.

Индуцированная деловыми соображениями тенденция к увеличению количества принимаемых больных привела к вводу положения, ограничивающего это количество. Пределом считается прием 80 больных более чем 20 раз в году. В этом случае деятельность врача подлежит дополнительной проверке и контролю.

Заслуживает внимания этико-деонтологический аспект деятельности австралийских ВОП. Как самостоятельное государственное образование современная Австралия формировалась в значительной мере под влиянием законодательства и общественного устройства, менталитета населения, обычаев и культуры, сложившихся на ее исторической родине — в Англии. И поныне язык, манеры общения, культура, искусство, архитектура, географические и локальные названия во многом отражают это влияние. Это относится к медицине в целом, ее этико-деонтологическим аспектам в частности.

Стремление к доверительности отношений между врачом и пациентом проявляется уже с момента их первого знакомства. За редкими исключениями врач любого ранга, от семейного до консультанта-профессора, лично выходит в приемную и приглашает очередного пациента к себе в кабинет. И на этом этапе, и в последующем пациент и врач вне зависимости от их возраста обычно обращаются друг к другу по имени. Если что-либо задерживает (даже на непродолжительное время) прием очередного больного, пригласив его в свой кабинет, врач начинает свое общение с пациентом с извинений за вынужденную задержку. Один из нас долгие годы посещает врача, у которого обычно много посетителей и весьма напряженный график их приема. И хотя и врач, и больной давно знают друг друга, не было ни одного случая, чтобы разговор не начался с небольшой ставшей уже стереотипно-привычной фразы врача: «Извините, пожалуйста, за небольшую задержку».

Практика обеспечения информированности больного предусматривает, в частности, оповещение его о диагнозе и прогнозе заболевания, сколь бы драматическими и психически травмирующими они ни были. Известно, что в нашей отечественной медицине принято по мере возможности ограждать больного от диагноза неизлечимого заболевания, оставляя ему надежду на выздоровление (вспомним декларированный в медицине принцип: «Если после беседы с врачом больному не становится легче, это плохой врач»). То, что в Австралии придерживаются другой точки зрения, имеет определенные объективные и субъективные основания. Прежде всего следует иметь в виду то, что значительная часть местного населения с детства воспитана в приверженности религиозным канонам, в том числе вере в загробную жизнь. Это облегчает восприятие и более спокойное отношение к неизбежности наступления смерти, в том числе от болезни.

Важным мотивом, побуждающим информировать больного о его диагнозе и прогнозе, является необходимость обладания такой информацией для свое­временного завершения различных дел, решения деловых, семейных проблем и вопросов наследства, которые в условиях капиталистического государства имеют особо важное личностное и юридическое значение.

Больного следует информировать, сколько будет стоить то или иное обследование. Большинство лабораторных анализов оплачивается по страховке. Но некоторое время тому назад, например, был случай, когда один из лабораторных анализов был исключен из списка бесплатных. Однако ни врач, выписавший направление, ни сотрудник лаборатории, отбиравший пробу крови, не предупредили больного о том, что ранее неоднократно производившийся ему анализ теперь следует оплачивать за свой счет. Об этом больной узнал, лишь получив по почте счет на оплату анализа (около 100 долларов). Однако поскольку больной предварительно не был уведомлен о новом порядке расчета за данный анализ, он отказался его оплачивать, и лаборатория была вынуждена признать обоснованность этого отказа.

Изложенные и многие другие положительные аспекты организации и содержания деятельности врачей общей практики в Австралии заслуживают более глубокого изучения и адаптированного использования в аналогичной практике работы семейных врачей Украины.

Еще по теме:

  • Исковое заявление на бездействие судебного пристава исполнителя образец Исковое заявление на бездействие судебного пристава исполнителя образец Автострахование Жилищные споры Земельные споры Административное право Участие в долевом […]
  • Как восстановить инн при утере через интернет Как восстановить ИНН физического лица? Что ж, некоторые всю жизнь живут без этой бумажки со странным названием (кстати, ИНН – это индентификационный номер налогоплательщика, проще говоря, […]
  • Как правильно пишется доверенность на ребенка Кто может быть поверенным и как написать доверенность на сопровождение ребенка от руки? Доверенность требуется в разных случаях. Иногда требуется нотариально заверить бланк, иногда […]
  • Услуга регистрация авто москва Регистрация автомобиля в ГИБДД по Москве Регистрация автомобиля в Москве – это достаточно сложная и утомительная процедура, которая требует от автолюбителя огромной выдержки, наличия […]
  • Наро-фоминск юрист Наро-фоминск Юридическая консультация, Юристы, Адвокаты Наша компания предоставляет ряд юридических услуг высокого качества. Наши опытные юристы помогут вам решить юридический вопрос в […]
  • Норма рабочего времени в августе 2018 года Производственный календарь, нормы рабочего дня, праздничные и выходные дни в Украине на 2018 год «1С:Підприємство» — лучший помощник для бухгалтера и руководителя Статья: Инструкция по […]